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Journal Alerts, Febrero 2007 – Para mantenerlo al día clínicamente en solo unos pocos minutos |
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Para la revisión completa en formato PDF, haga click here. Envenenamiento por plomo y mercurio En la edición de enero 2 del Canadian Medical Association Journal hay una revisión clínica Exposiciones a plomo y mercurio: interpretación y acción por Elizabeth Brodkin, Ray Copes, Andre Mattman, James Kennedy, Rabel Kling y Annalee Yací que comienza: “Plomo y mercurio son elementos que ocurren naturalmente en la corteza terrestre y son contaminantes ambientales comunes. Debido a que gente preocupada acerca de posible exposición a estos elementos frecuentemente solicitan consejos de sus médicos, los clínicos necesitan conocer los signos y síntomas de envenenamiento por plomo y mercurio, como investigar una posible exposición y cuando es necesaria la intervención. “Describimos 3 casos de pacientes que consultaron a un especialista de medicina ocupacional con preocupaciones sobre toxicidad por metales. Usamos estos casos para ilustrar algunos aspectos de la investigación de posibles exposiciones a plomo y mercurio. Revisamos las fuentes comunes de exposición, los signos y síntomas de envenenamiento por plomo y mercurio y el uso apropiado de la terapia quelante. Existe una necesidad de una guía clara y consistente para ayudar a los clínicos en la interpretación de la investigación de laboratorio. Ofrecemos esa guía, con información sobre normas poblacionales, niveles de plomo y mercurio que sugieren exposición más allá de la observada en población general y niveles que ameritan referencia para consejos sobre el manejo clínico.” Para la revisión completa, haga click aquí. Sinopsis editado por Dr Jim Vause , Blenheim, Nueva Zelanda. Colocado en Global Family Doctor 9 enero, 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 16 enero, 2007. Examen pélvico de rutina para mujeres asintomáticas-explorando la evidencia La edición de noviembre 2006 de Australian Family Physician lleva una revisión Examen pélvico de rutina para mujeres asintomáticas – Explorando la evidencia por Rebecca Anne Stewart MBBS, FRACGP, Senior Lecturer, Department of General Practice, James Cook University, Queensland, y Jill Thistlethwaite MBBS, PhD, MMEd, FRCGP, FRACGP, Director of Research, Learning and Teaching, CIPHER, University of Sydney, que inicia: “Frecuentemente se realiza un examen pélvico de rutina como parte del control de ‘mujer sana’, en combinación con la prueba de Papanicolao, descarte de infección de transmisión sexual, o antes del inicio de contraceptivos orales o terapia hormonal. Este examen también se lleva a cabo a solicitud de la mujer, bajo el entendimiento que puede descartar cáncer de ovario y otra patología. Este artículo revisa la evidencia con respecto al uso del examen pélvico de rutina en mujeres asintomáticas como prueba de descarte y si el examen sí debe ser llevado a cabo, que información debe ser impartida a la paciente para la obtención de consentimiento informada.” “La revisión de la literatura indica que el uso del examen pélvico de rutina para descarte de malignidad de ovario (con o sin CA-125 sérico y ultrasonido) no se justifica debido a la baja prevalencia de la enfermedad y la baja sensibilidad y especificidad del examen. El examen pélvico puede ser realizado al mismo tiempo de los Papanicolao de rutina para ayudar en aspectos técnicos de la prueba de citología en si, pero no es recomendada como método de descarte. No existe evidencia a favor del examen pélvico para mujeres con terapia hormonal o las que consultan por chequeo de salud sexual. La realización de examen pélvico a solicitud de la mujer debe ser precedida de una historia ginecológica, médica y familiar completa y después de haber obtenido consentimiento informado de la paciente.” Polimialgia reumática y arteritis de célula gigante La edición del 1º de noviembre de American Family Physician lleva una revisión clínica: Polimialgia Reumática y Arteritis de Célula por Brian Unwin, Col, MC, USA, Cynthia M. Williams, Capt (R), MC, USN, y William Gilliland, Col, MC, USA , de los Servicios Uniformados de la Universidad de Ciencias de la Salud, Bethesda, Maryland, que inicia: “La polimialgia reumática y la arteritis de células gigantes son frecuentes, condiciones vasculíticas estrechamente relacionadas que ocurren exclusivamente en pacientes mayores de 50 años.” “Ellos pueden ser manifestaciones de la misma enfermedad subyacente y frecuentemente co-existen. Los pacientes con polimialgia reumática usualmente se presentan con inicio agudo de rigidez y dolor en la musculatura de hombro y pelvis, lo cual puede estar acompañado de fiebre, malestar y pérdida de peso. Si no se trata, la polimialgia reumática puede resultar en discapacidad significativa. La arteritis de célula gigante puede manifestarse como pérdida visual o diplopía, anormalidades de la arteria temporal tales como dolor local o disminución de la pulsación, claudicación de mandíbula y cefalea de reciente instalación. La velocidad de sedimentación eritrocítica y la biopsia de arteria temporal pueden ayudar a hacer el diagnóstico. La arteritis de célula gigante requiere diagnóstico urgente porque si no se trata pueden llevar a ceguera irreversible. Los pacientes con cualquiera de estas condiciones también pueden tener síntomas inespecíficos. “Los corticosteroides son el pilar principal de la terapia para ambas condiciones, siendo requeridas dosis mayores para el tratamiento de la arteritis de arteria temporal. La duración de de la terapia con corticosteroides puede ser de cinco años o más antes de lograrse la remisión completa. El monitoreo de los efectos colaterales asociados con corticosteroides, tales como osteoporosis y diabetes, es crucial para el manejo crónico. El pronóstico para ambas condiciones, si son tratadas, es bueno.” Para la revisión completa, haga click aquí . Sinopsis editado porDr Stephen Wilkinson , Melbourne. En colocado en Global Family Doctor 10 enero 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 16 enero, 2007. Problemas de alimentación de infantes y niños pequeños En el número de octubre 2006 del Canadian Family Physician hay una revisión clínica Problemas de alimentación de infantes y niños pequeños por Anne-Claude Bernard-Bonnin, MD, FRCPC, Associate Professor of Pediatrics en CHU Ste-Justine de la University of Montreal que inicia: “Para proponer un enfoque diagnóstico y terapéutico para los problemas de alimentación en la niñez temprana, se revisaron artículos obtenidos de una búsqueda en MedLine de enero 1990 a diciembre 2005 usando los términos MeSH trastornos de alimentación, infante, niño. La práctica recomendada está basada principalmente sobre los niveles II y III de evidencia.” “Los problemas de alimentación se clasifican bajo anormalidades estructurales, discapacidades de neuro-desarrollo y trastornos de conducta, con sobre posición entre categorías. Una propuesta médica también necesita una evaluación de la dieta y de la interacción entre padres y niño. El tratamiento de condiciones médicas o quirúrgicas, incremento de la ingesta calórica y consejería acerca de la nutrición en general pueden aliviar problemas leves a moderados. Casos más complicados deben ser referidos a equipos multidisciplinarios. La terapia de conducta se propone fomentar conducta apropiada y disuadir comportamiento mal adaptado. Los problemas de alimentación en la niñez temprana frecuentemente tienen causas multifactoriales y un importante componente conductual. Los médicos de familia tienen un papel fundamental en la detección de problemas, consejería, el manejo de casos de severidad leve a moderada y la referencia de casos más complicados a equipos multidisciplinarios.” Para click aquí. S i nopsis edit ado por Profesor Wes Fabb , Melbourne. Colocado en Global Family Doctor 11 enero 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 20 enero, 2007.
Recomendaciones para cuidados de preconcepción En la edición de enero del Journal of the American Board of Family Medicine hay una revisión clínica Recomendaciones Nacionales para Cuidado de Preconcepción: El Papel Esencial del Médico de Familia por Anne L. Dunlop, Brian Jack, y Keith Frey, que inicia: “Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades han publicado recomendaciones nacionales para mejorar la salud de la preconcepción y salud en general en respuesta a los aspectos desfavorables del estatus de salud de mujeres y niños en los Estados Unidos. La publicación explica que las recomendaciones nacionales son parte de un plan estratégico para mejorar la salud preconcepcional mediante el cuidado clínico así como también la promoción de cambios en conducta individual, política de salud y estrategias de salud pública. El concepto de cuidado preconcepcional ha sido articulado por más de una década pero no se ha tornado parte de la práctica rutinaria de medicina familiar. Debido a que todas las mujeres en edad reproductiva que consultan al primer nivel de atención son candidatas para el cuidado de preconcepción, es obvio el papel esencial y crítico de los médicos de familia en el suministro de cuidado preconcepcional. Como una especialidad, ahora tenemos el reto de divisar maneras para traducir efectivamente el concepto de cuidado preconcepcional a realidad clínica.”
Journal Alert Estrategias de detección temprana para mujeres con cáncer de ovario Los síntomas de cáncer de ovario son vagos y comúnmente ocurren en condiciones benignas; frecuentemente la consulta es tardía y es diagnosticado en etapa avanzada cuando la tasa de sobrevida es pobre. Son raros los estudios de demora diagnóstica en condiciones con síntomas no específicos. Para estudiar razones de demora diagnóstica en una muestra de mujeres británicas con cáncer de ovario, investigadores de Oxford completaron entrevistas semi-estructuradas con 43 mujeres usando el modelo de Anderson de cinco etapas de ‘demora total del paciente’, como marco analítico. Ellos encontraron: “La mayoría de las mujeres reportaron síntomas pre-diagnósticos y demoras diagnósticas. Las demoras del paciente fueron de los primeros cuatro tipos de Anderson: ‘evaluación, enfermedad, conductual y de planificación de cita’. ‘Demoras de tratamiento fueron frecuentes’, atribuibles al menos en parte a un médico o al sistema de salud y las hemos desglosado en cinco categorías: no investigación de síntomas, tratamiento por causas no cancerosas, falta de seguimiento, demoras en referencia y demoras del sistema.” Los investigadores concluyeron: “Nuestra data ilumina las razones por las cuales mujeres británicas sufren demoras en la obtención de un diagnóstico de cáncer de ovario. Las demoras atribuibles a las mujeres eran frecuentemente complicadas por el médico o por el sistema de salud, permitiéndonos expandir la quinta etapa del modelo de Anderson. Las demoras diagnósticas en la práctica general podrían ser minimizadas mediante una mejor toma de la historia clínica, explicando las razones para descartar causas no malignas, adoptando una política de ‘puerta abierta’ para pacientes cuyos síntomas persisten, considerando descarte por ultrasonido abdominal e introduciendo sesiones educacionales para médicos generales acerca de la sintomatología del cáncer de ovario.” Dada la naturaleza vaga e in descripta de los síntomas t empranos de cáncer de ovario, parece obvio que el médico general debe estar alerta, así como el uso temprano de ultrasonido pélvico, aunque este último necesita mayor evidencia.
Lactobacillus para cólico infantil Para probar la hipótesis de que la administración oral de Lactobacillus reuteri podría mejorar síntomas de cólico infantil, investigadores de Turín, Italia, en un estudio prospectivo randomizado asignaron al azar 90 infantes con cólico a recibir o el prebiótico L. reuteri(108 bacterias vivas por día) o simetocona (60 mg/día, todos los días por 28 días. Las mujeres evitaron la leche de vaca en sus dietas. Los padres monitorearon diariamente el llanto y los efectos adversos con un cuestionario. 88 infantes completaron el ensayo: 41 en el grupo prebiótico y 42 en el grupo de simeticona. Ellos encontraron: “Los tiempos medios de llanto en los grupos prebiótico y simeticona fueron 159 minutos/día y 177 minutos/día, respectivamente, al séptimo día y 51 minutos/día y 145 minutos/día en el día 28. Para el día 28, 39 pacientes (95%) habían respondido en el grupo probiótico y 3 pacientes (7%) habían respondido en el grupo simeticona. No fueron reportados efectos adversos.” Los investigadores concluyeron: En nuestra cohorte, L. reuteri mejoró síntomas en infantes alimentados con lactancia materna dentro de la primera semana de tratamiento, comparado con simeticona, lo cual sugiere que los probióticos tienen un rol en el tratamiento de cólico infantil.”
Interesante, pero al no ser ciego y la naturaleza subjetiva de la medición, son problemas metodológicos en este estudio.
Consumo de ajo y cebolla inversamente relacionado con varios cánceres comunes Aunque ha habido interés durante siglos en los beneficios potenciales de vegetales allium, en particular, la cebolla (cepa Allium) y ajo (Allium sativum), debido a que los detalles de estos beneficios aun son desconocidos y son basados principalmente en estudios chinos, investigadores italianos estudiaron el papel de vegetales allium en la etiología de varios neoplasias, usando data de una red integrada de estudios caso-control suizos e italianos. Ellos analizaron la relación entre frecuencia de uso de cebolla y ajo y cáncer de varias localizaciones y calcularon odds ratios (ORs) usando modelos de regresión logística multivarianza que fueron ajustados para ingesta de energía y otras co-variables principales. Ellos encontraron: “El consumo de cebollas varió entre 0-14 y 0-22 porciones/semana entre casos y controles respectivamente. Los ODs multivarianza para la categoría más alta de ingesta de cebolla y ajo fueron, respectivamente, 0.16 y 0.61 para cáncer de la cavidad oral y faringe, 0.12 y o.43 para cáncer esofágico, 0.44 y o.74 para cáncer colorrectal, 0.17 y o.56 para cáncer laríngeo, 0.75 y 0.90 para cáncer de mama, 0.27 y 0.78 para cáncer de ovario, 0.29 y 0.81 para cáncer de próstata y 0.62 y 0.69 para cáncer de célula renal.” Los investigadores concluyeron: “Esta data de gran tamaño de poblaciones del sur de Europa muestra una asociación inversa entre la frecuencia de uso de vegetales allium y el riesgo de varios tipos frecuentes de cáncer. Los vegetales allium son un correlacionado favorito de riesgo de cáncer en Europa.”
Respaldo científico para un antiguo elemento de folklore. Mujeres con DM con bacteriurea asintomática no tienen riesgo incrementado de disminución más acelerada de función renal o de desarrollo de hipertensión Debido a que son desconocidas las consecuencias a largo plazo de bacteriurea asintomática sobre la función renal en mujeres con diabetes mellitas (DM), investigadores holandeses llevaron a cabo un estudio prospectivo entre mujeres con DM tipo 1 o tipo 2. Mujeres con bacteriurea asintomática (diagnóstico basado en hallazgos de un cultivo de orina) fueron comparadas con mujeres sin bacteriurea asintomática, en cuanto a diferencias en desarrollo de disfunción renal e incidencia de hipertensión. Fueron incluidas 644 mujeres en el estudio (296 con DM tipo 1 y 348 con tipo 2; media de edad 51 años) y seguidas por una duración media de 6.1 años. Ellos encontraron que la prevalencia de bacteriurea asintomática fue 17%. En mujeres con DM y bacteriurea asintomática, la depuración de creatinina varió de 97 a 88 mL/min (desde 1.62 a 1.47 mL/s). En el análisis multivarianza, ajustado para edad, tiempo de seguimiento, duración de DM y microalbuminurea en lineal basal, no se encontró asociación entre bacteriurea asintomático y la disminución relativa o absoluta de la depuración de creatinina; los mismos resultados fueron observados también cuando fueron analizadas separadamente las mujeres con DM 1 y DM 2. Las mujeres con bacteriurea asintomática desarrollaron hipertensión más frecuentemente que las que no tenían bacteriurea asintomática (54% vs 37%; P=0.045), pero no hubo asociación significativa en el análisis multivarianza (odds ratio, 1.5). Los investigadores concluyeron: “Mujeres con DM (tipo 1 o tipo2) con bacteriurea asintomática no tienen riesgo aumentado para declinación de la función renal o el desarrollo de hipertensión después de 6 años de seguimiento.” En vista de la prevalencia de DM y bacter i urea asintomático, un hallazgo tranquilizadora. Marihuana medicinal beneficiosa para manejo de dolor crónico El programa de Las Regulaciones Canadienses de Acceso Médico a Marihuana (MMAR) permite a Health Canada a otorgar acceso a marihuana para uso médico para los que tienen enfermedades graves y debilitantes. Este es un reporte de investigadores canadienses sobre una serie de casos de 30 pacientes seguidos en un centro terciario de manejo de dolor en Nova Scotia, quienes habían utilizado marihuana medicinal por 1-5 años bajo el programa MMAR. Los pacientes completaron un cuestionario de seguimiento con información demográfica y de dosificación, una serie de escalas numéricas de alivio de síntomas de 11 puntos, una lista de cotejo de efectos colaterales y una medición subjetiva de mejoría de la función. Ellos encontraron que dosis de marihuana iban desde menos de 1 a 5 gramos por día, vía oral o inhalado. 93% de los pacientes reportaron alivio de dolor moderado o mayor. Efectos colaterales fueron reportados por 76% de los pacientes, siendo los más frecuentes incremento de apetito y sensación de bienestar, aumento de peso y lentitud de pensamientos. Los investigadores comentaron: “Las limitaciones de estudio incluyen el sesgo de auto-selección, tamaño pequeño, y falta de grupo control. Se discute la necesidad de estudios controlados y de la revisión del programa MMAR.”
A pesar de las limitaciones reconocidas del estudio y los efectos secundarios (no todos desagradables), los resultados son alentadores. Journal of Pain and Symptom Management Vol 32, Nº 5 Noviembre 2006, Pags. 497-501 (doi:10.1016/j.jpainsymman.2006.05.016). © 2006 U.S. Cancer Pain Relief Committee Publicado por Elsevier Inc. Sinopsis editado porDr Stephen Wilkinson , Melbourne. Colocado en Global Family Doctor 24 enero 2007. Traducido por Dra. Patricia Mitchell, Universidad de Oriente, Venezuela, 28 enero, 2007. Oportunidades perdidas en atención primaria en el manejo de enfermedad isquémica aguda temprana Debido a que no está bien documentado el papel de los clínicos de cuidados primarios (médicos, practicantes de enfermería y asistentes médicos) en la evaluación de isquemia cardiaca aguda en ambientes ambulatorios, protocolos de decisión desarrollados en el departamento de emergencia y otros ambientes pueden ayudar a identificar oportunidades perdidas para intervenir en pacientes externos asintomáticos antes de la hospitalización por infarto agudo de miocardio. Investigadores de Boston realizaron un estudio caso-control de pacientes sin historia de enfermedad cardiaca en un grupo de práctica multi-céntrico. Los casos (‘oportunidades perdidas’) fueron pacientes externos evaluados por clínicos de atención primaria por dolor cardiaco u otros equivalentes de angina en los 30 días previos a hospitalización por infarto agudo de miocardio y no referidos para cuidado hospitalario inmediato (n=106). Ellos identificaron 3 pacientes control aparejados para cada caso (n=318) usando síntoma inicial y fecha de encuentro y evaluaron la habilidad de varias herramientas de predicción de riesgo coronario para identificar oportunidades perdidas. Ellos encontraron que hubo 966 admisiones hospitalarias por infarto agudo de miocardio entre casi 250000 adultos, incluyendo 261 (27.0%) con consultas ambulatorias en los 30 días precedentes y 106 (11.0%) que no fueron referidos directamente para cuidado hospitalario (casos). Dolor toráxico (50.0%) y disnea (26.4%) estaban presente en la mayoría de estos casos. Una puntuación Framingham de riesgo de 10% o mayor estaba asociada con oportunidades perdidas odds ratio, 19.5). Puntuaciones aumentadas con la probabilidad de Diamond y Forrester y la herramienta de predicción de Goldman, también estaba asociada con oportunidades perdidas. Los investigadores concluyeron: “Los clínicos de atención primaria juegan un papel importante en el manejo de isquemia cardiaca aguda. La escala de riesgo de Framingham puede ayudar a identificar oportunidades perdidas que ameritan evaluación más intensa.” Dolor torácico y disnea estaban presentes en la mayoría de los casos de isquemia cardiaca aguda no referidos al hospital desde atención primaria. Una puntuación de riesgo Framingham de 10% ó más estaba asociada con oportunidades perdi das de cuidado hospitalario. |
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